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血脂三“平”論血脂:因“人”而異的降脂策略思考

發布時間:2019-08-15  瀏覽次數:156

近年來,中國血脂異常患病率明顯增加,成人血脂異常總體患病率高達40.40%[1]。而以低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)或血清總膽固醇(TC)升高為特點的血脂異常正是動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)重要危險因素。有效控制血脂異常,對我國ASCVD防控具有重要意義。

7月4日,諾華血脂學院啟動儀式在杭州如期召開。血脂三“平”再度聚首——中南大學湘雅二醫院心血管內科趙水平教授、解放軍總醫院老年心血管內科葉平教授、上海交通大學附屬瑞金醫院心內科陸國平教授,圍繞中國人群的降脂話題進行了深入探討。

01

老年血脂異常患者,降脂策略思考——使用他汀首先考慮安全性

高脂血癥作為心血疾病的重要危險因素之一,在我國老年人中的患病率逐年增加,且老年人因其病理生理學的特殊性可能面臨更高的心血管風險。

那么對于這一人群,他汀治療的獲益是否有別于非老年人?

葉平教授認為到目前為止已經有大量循證醫學證明,他汀類藥物在老年心血管疾病的一級預防和二級預防均可顯著減少心血管事件和心血管死亡風險[2]。

因此,對老年人血脂異常治療的LDL-C目標值和一般成年人一樣:

一級預防LDL-C<2.6 mmol/L,二級預防LDL-C<1.8 mmol/L。值得注意的是,對于高齡老人(年齡>80歲)血脂異常目前缺乏LDL-C目標值的研究,對于這部分患者,使用他汀類藥物主要考慮有沒有心血管疾病。

葉平教授

事實上,由于老年患者多合并慢性疾病、肝腎功能減退,因此“在選擇降脂藥時,我們首先考慮安全性”葉平教授談道。結合指南[1]以及臨床實踐,她認為中等強度的他汀對于大多數老年患者是安全的。同時,老年人常合并多種疾病,需聯合多種藥物治療,他汀選擇時也要考慮藥物相互作用以及肝腎代謝情況。

氟伐他汀作為中等強度他汀的代表藥物之一,不僅能顯著降低患者血脂[3,4],在安全性方面同樣表現優秀:

氟伐他汀經CYP450 2C9代謝,與常用慢病藥物,如環孢素A 、鈣通道阻滯劑、華法林、胺碘酮等相互作用少[2,5,6]。

02

穩定性冠心病患者,中等強度他汀的起始劑量是合適之選

血脂異常治療的宗旨是防控ASCVD,降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病臨床事件發生危險。其中,穩定性冠心病(SCAD)在冠心病中占絕大多數。

趙水平教授進一步介紹了中國SCAD患者血脂水平的兩個基本狀況:

首先,在最新發行的《中國血脂學》中介紹到,中國SCAD患者LDL-C水平2.78 mmol/L,70%以上的SCAD患者LDL-C水平<3.34 mmol/L;

其次,與歐美人群相比,我們的血脂水平偏低。

趙水平教授

對于SCAD的血脂管理,持控制飲食和改善生活方式是基礎措施,藥物治療推薦以他汀類藥物為主[7]。同時,《 中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》與《穩定性冠心病診斷與治療指南》均認為首選起始劑量中等強度他汀[1,7]。氟伐他汀緩釋劑型降低38% LDL-C的效果[4],與20 mg阿托伐他汀療效相當[8],可用于高膽固醇血癥的起始和維持治療。

國外有指南推薦臨床上起始就使用高強度他汀,但在中國人群中,最大允許使用劑量他汀的獲益遞增及安全性尚未能確定。

趙水平教授表示:

安全性是高強度使用他汀時需要關注的問題,越來越多的研究表明,高強度他汀治療伴隨著更高的肌病以及肝酶上升風險,而這在中國人群中更為突出。他汀類藥物降脂療效的特點是每種他汀的起始劑量均有良好的降脂療效,而劑量增倍,LDL-C進一步降低幅度僅約6%(他汀療效6%效應)。他汀劑量增倍,藥費成比例增加,而降低LDL-C療效的增加相對較小[1]。

因此,建議臨床上起始應用中等強度他汀治療,以獲得安全有效的降脂效果。同時研究顯示,長期服用氟伐他汀能夠延緩動脈粥樣硬化疾病進展,VH IVUS研究顯示,服用氟伐他汀,可以使斑塊體積減少8.3%[9],而另一項研究顯示,長期氟伐他汀可以顯著降低老年患者MACE事件達26%[10]。

03

一級預防,高血壓及T2DM人群是重點

今年3月最新版《2019美國心臟病學學會/美國心臟病協會(ACC/AHA)心血管疾病一級預防指南》(以下簡稱“新版指南”)在美國心臟病學會科學年會公布。陸國平教授表示,在目前背景下,所有人群都應當進行一級預防,其中高血壓和T2DM是重點人群。醫學界心血管頻道

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